Клиника челюстно-лицевой и пластической хирургии г. Дюссельдорф
В настоящее время трудно повести четкие границы между различными медицинскими сферами: лицевая хирургия подразумевает участие пластического хирурга, а стоматологи используют в своей работе методики, ранее свойственные хирургии лица. В силу объективных причин специалисты этих областей тесно взаимодействуют как между собой, так и с врачами других медицинских сфер: имплантология, неврология, онкология, микрохирургия, хирургия сосудов, офтальмологии, нейрохирургия. Техническое оснащение современных клиник Германии достигло такого уровня, что немецкие врачи не только избавляют пациента от тяжелых заболеваний, но и восстанавливают функциональность органов и внешнюю привлекательность после перенесенных травм или операций. Сегодня в Германии работает несколько специализированных центров, в которых проводятся уникальные операции, за которые не берутся врачи других стран. Немецкие специалисты разработали совершенно новые методики, благодаря которым тысячи пациентов вернулись к полноценной жизни. Одним из таких новаторов есть профессор, доктор медицины, автор многих научных статей, врач – стоматолог, разработчик оригинальных лечебных методик Норберт Р.Кюблер.
Норберт Кюблер в 1979 году стал студентом Медицинского Университета в г. Майнц, Германия, а в 1988 получил диплом с отличием данного Университета по специализации – врач стоматолог. Будучи студентом, Н. Кюблер занимался исследовательской деятельностью, которую он продолжил в Медицинском Университете, г. Лос-Анджелес, США. В университетской клинике, возглавляемой ученым с мировым именем Маршаллом Уристом, Норберт Кюблер изучал морфогенетические протеины костных тканей (ВМР), так называемые факторы роста, и особенности их воздействия на формирование костей и хрящей в человеческом организме.
В 1989 году Норберт Кюблер прошел полный курс специализации на кафедре челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Университета г. Вюрцбург. Научным и практическим руководителем Кюблера был знаменитый профессор Юрген Ройтер, автор многочисленных научных открытий в области лицевой хирургии. После успешной аттестации, в 1994 году Н. Кюблеру была присвоена степень врача – специалиста.
В 1995 году Норберт Кюблер был удостоен высшей академической квалификации – хабилитации - за успешную исследовательскую работу по теме «Формирование костных тканей путем выведения остеоиндукции». В ходе исследований Н. Кюблером были изучены и усовершенствованы технологии по усилению регенерации клеток костной ткани при помощи активации собственных факторов роста в месте повреждения костной ткани, которые в дальнейшем были внедрены в широкую практику в клинике. Учитывая практическую пользу данного исследования, его высокую эффективность, Н. Кюблер за данный труд был удостоен престижной и почетной премии им. Фердинанда Зауэрбруха.
После присвоения хабилитации Н. Кюблер получает звание приват-доцента, что позволило ему заниматься преподавательской деятельностью и войти в преподавательский состав университета. Кюблер успешно сочетал исследовательскую деятельность с клинической практикой, вследствие чего в 1995 году ему было присвоено звание старшего врача - стоматолога.
Деятельность Н. Кюблера была высоко оценена специалистами, и в 1996 он был приглашен в Японию. Здесь молодой ученый преподавал в Высших Медицинских заведениях и проводил исследовательскую деятельность в области пластической хирургии и стоматологии.
В 1997 году Н. Кюблер был удостоен высшей квалификации как специалист пластической хирургии.
В 2001 году Н. Кюблер был удостоен звания профессора и был назначен профессором С3 на кафедру хирургии лица и челюсти Университета в г.Вюрцбург.
В 2002 профессор Норберт Р.Кюблер назначается главным преподавателем кафедры ЧЛХ и стоматологии в Дюссельдорфском Медицинском Университете.
Также профессор Норберт Кюблер руководит научно – исследовательской лабораторией BONE, основанной на базе Медицинского Университета г. Вюрцбурга. Деятельность данной лаборатории пользуется уважением мирового медицинского сообщества далеко за пределами Германии. Её специалисты разработали и внедрили в клиническую практику уникальные методики активизации восстановительных процессов за счет собственных факторов роста, а также новейшие стоматологические разработки по имплантации зубов.
В 2002 году доктор медицинских наук Норберт Р.Кюблер возглавил Клинику ЧЛХ и пластической хирургии при Университетском Медицинском центре в г. Дюссельдорф.
Доктором медицины Норбертом Р.Кюблером опубликовано более 200 научных публикаций, затрагивающих инновационные исследования в области тканевой инженерии и лечения стволовыми клетками, реконструктивной микрохирургии, пластической хирургии.
Норберт Р.Кюблер является действующим членом международных медицинских сообществ, продолжает читать лекции, сочетает научно-исследовательскую деятельность и клиническую практику, практически ежедневно проводит хирургические операции. Мировая медицинская общественность высоко оценивает деятельность профессора, о чем свидетельствуют многочисленные национальные и международные награды, которых удостоен врач Норберт Р.Кюблер.
ЧЛХ включает в себя диагностирование, лечение, профилактику и реабилитационные мероприятия после заболеваний и травм мягких тканей и костей лицевого черепа, а также зубов и полости рта. Травмы лица и головы, помимо физиологического вреда, наносят пациентам еще и моральные страдания. Имея дефекты внешности, пациенты замыкаются в себе, что может привести к различным психическим проблемам. Поэтому врачи Германии перед собой ставят цель не только вылечить пациента, но и восстановить их внешность.
Одной из первых методик, разработанной Н. Кюблером было лечение переломов лицевых костей и восстановление дефектов костей челюсти путем остеоиндукции. При остеоиндукции формирование новых тканевых клеток на поврежденном участке кости происходит за счет перерождения определенных тканевых клеток в остеобласты – основу будущих костных тканей. От скорости остеоиндукции зависит и скорость лечения переломов костей. Н. Кюблер разработал методику, позволяющую активизировать производство организмов специфических факторов роста – своеобразных сигнальных молекул, усиливающих взаимодействие тканевых клеток.
Данная методика имеет большое практическое значение и широко применяется для лечения переломов лицевых костей и в стоматологической имплантации.
Лечение переломов костей лица связано с определенными трудностями, поскольку очень сложно обеспечить надежную фиксацию обломков кости. Используемые для этого титановые пластины, устанавливаемые на специальных шурупах, не всегда адекватно воспринимаются организмом, высок риск их отторжения. К тому же через определенное время их необходимо удалять, что опять- таки дополнительно травмирует пациента.
Благодаря методике, разработанной Н. Кюблером, при лечении переломов лицевых костей усиливается производство собственных факторов роста, которые ускоряют процесс образования новых тканей в месте перелома. Использование современного медицинского цемента позволяет производить надежную фиксацию обломков костей до того момента, пока не образуются новые костные ткани. Это избавляет пациента от необходимости применения титановых фиксаторов и их последующего удаления. Применение современного компьютерного навигационного оборудования позволяет добиться результата, выверенного до миллиметра.
Также данная методика нашла широкое применение в стоматологической практике. Часто имплантация зубных протезов затруднена или же становится практически невозможной из-за дефектов кости челюсти, возникших вследствие стоматологических оперативных вмешательств и их осложнений, а также вследствие длительного функционирования зубных протезов. Чтобы создать правильный ряд зубов, зубные импланты иногда требуется «вживить» в области дефекта кости, поэтому проводится комплекс процедур, направленных на ускорение образования костных тканей в месте дефекта, восстановлению полноценного объёма кости челюсти. Использую методику Н. Кюблера, врачам удается реконструировать дефектные костные ткани челюсти гораздо быстрее.
Профессор Н. Кюблер практически ежедневно проводит операции по удалению новообразований различной природы в области лица, головы, шеи, а также эффективно исправляет хирургическим путем врожденные дефекты и различные патологии, посттравматические деформации и грубые рубцы.
Реконструктивные вмешательства требуют особого мастерства и высокой квалификации специалиста. Очень часто при реконструктивной пластике необходима пересадка лоскутов эпидермиса и мягких тканей. Н. Кюблером были разработаны методики проведения микрохирургических операций по пересадке лоскутов реваскуляризированных тканей при дефекте лица. Ранее при подобных операциях достаточно часто происходило инфицирование имплантируемых лоскутов и тканевого ложа, что вызывало неудовлетворительные результаты и необходимость удаления воспаленных очагов. По усовершенствованной методике Н. Кюблера, для пересадки используются реваскуляризируемые аутотрансплантаты, снабженные собственной системой кровоснабжения, не зависящей от работы принимающего ложа. Применение таких лоскутов практически полностью исключает риски отторжения и инфицирования. Благодаря методикам Н. Кюблера специалистам удается добиться лучшего регенерационного и эстетического эффекта, при этом существенно сокращается восстановительный период.
Так же профессор Н. Кюблер занимается исследованиями в сфере инженерии тканей. Применяя собственные клеточные ткани пациента, немецкие специалисты могут восстановить внешнюю эстетику, избавить пациента от дефектов внешности, что возвращает пациентов к полноценной жизни.
Все свои знания и навыки Н. Кюблер применяет на практике в Университетской клинике.
С 2002 года профессор Н. Кюблер является главным врачом и руководителем Клиники ЧЛХ и пластической хирургии (ПХ) при Университете Дюссельдорфа.
Первоначальная специализация клиники - лечение онкологии в области головы и шеи у взрослых и детей. Клиника имеет сертификат Немецкого онкологического общества и в настоящее время является единственным учреждением «Комплексного онкологического центра (ЦКЦ)», сертифицированным Немецким онкологическим обществом. За последние годы, благодаря усилиям Н. Кюблера, клиника стала ведущим медицинским учреждением, предоставляющим весь спектр диагностических и медицинских услуг в сфере ЧЛХ и пластической хирургии для взрослых и детей.
Отделение для детей оснащено самым передовым оборудованием для лечения маленьких пациентов. С ними работают специально подготовленные специалисты, обладающие, помимо основных профессиональных знаний, еще и знаниями в области детской психологии. В стационере детского отделения созданы особые условия для максимально комфортного пребывания детей и родителей. Болезненные врачебные манипуляции в обязательном порядке производятся под легкой анестезией или в состоянии медикаментозного сна.
Детские стоматологи клиники в своей работе используют только современные материалы и оборудование. В качестве отвлекающих моментов используются виртуальные игры, различные игровые программы, благодаря которым посещение дантиста маленькие пациенты воспринимают как приключение.
Базу клиники составляет одно амбулаторное и два стационарных отделения. В клинике можно получить такие услуги:
- Стоматология и стоматологическая хирургия. Сюда входят все виды лечения и удаления зубов, установление имплантов и протезов, предпротезная подготовка десен, срочная медицинская помощь при травмах зубного ряда вследствие несчастного случая;
- Лечение и коррекция нарушений прикуса;
- Диагностика и лечение различных болезней полости рта, зубов, области головы, шеи, лица;
- Диагностика и лечение патологий челюстных суставов и слюнных желез;
- Диагностика и лечение новообразований различной природы лицевой области, головы, шеи, полости рта;
- Диагностика и лечение лицевых нервов;
- Коррекция врожденных и приобретенных патологий носа, верхней губы, неба;
- ПХ и реконструктивная хирургия по устранению различных дефектов, вызванных опухолями или травмами;
- Эстетическая и косметическая хирургия.
Благодаря инновационному оснащению клиники, включающему 3D-навигационные системы, интраоперационную 3D визуализацию, современные материалы, врачи клиники проводят уникальные операции, возвращая своим пациентам здоровье и красоту.
Одной из самых больших проблем при установлении зубных имплантов является деформация альвеолярного края верхней или нижней челюсти. Подобные патологии возникают при удалении зубов, когда в месте удаления зуба происходит отмирание костных тканей. На первом же году после удаления зуба сокращение объема костной ткани составляет около 40% и с каждым днем увеличивается, что в дальнейшем делает невозможным установку импланта без предварительного восстановления необходимого для имплантации объема альвеолярного отростка.
Ранее практикующие методики установления зубного протеза сразу после удаления зуба часто вызывали инфицирование раны и дальнейшее отторжение импланта. Специалистам клиники под руководством Н. Кюблера удалось создать и использовать в практике прогрессивные методики, позволяющие устанавливать зубные импланты без риска отторжения.
Одной из таких методик является метод имплантация зубного протеза одновременно с удалением зуба. Специалисты клиники для ликвидации инфекции и инфицированных тканей области удаления зуба теперь применяют эрбиевый лазер.
Непосредственно после того, как зуб или его частицы были удалены хирургическим путем, полость рта обрабатывается и обеззараживается специальными средствами и лазером. Затем специалист размещает винтообразный стержень зубного импланта в лунку удаленного зуба. Под действием лазерного луча, который буквально «запаивает» кровеносные сосуды и ткани, регенерационные и восстановительные процессы проходят гораздо быстрее. Для обезболивания специалисты клиники используют компьютерную анестезию, которая в комплексе с лазерной имплантацией помогает достичь максимальной безболезненности и практически полного отсутствия кровопотери во время проведения процедуры.
Благодаря разработкам специалистов клиники под руководством Н. Кюблера теперь устанавливаются зубные имплантаты направленно на место удаленного зуба или же эти раневые поверхности сразу после удаления зуба заполняются специфическим остеотропным материалом. Это позволяет избежать атрофии и потери объема челюстной кости. В дальнейшем по желанию пациента без проблем можно установить любой имплант.
Преимущества данной методики:
- Сокращение периода заживления;
- Уменьшение объемов хирургического вмешательства. Установление импланта производится непосредственно в лунку удаленного зуба, поэтому нет необходимости дополнительных хирургических разрезов для установки импланта;
- За счет уменьшения объемов врачебной помощи уменьшаются финансовые затраты.
Следующей прогрессивной методикой восстановления жевательных и эстетических функций зубного ряда является методика установления дентальных имплантатов в скелетной лицевой кости. Специалисты установили, что даже при уменьшении объемов альвеолярного края более чем на 50%, у пациента сохраняются скелетные кости, в которые можно установить штифты имплантов.
Специалисты клиники под руководством Н. Кюблера разработали инновационные методики размещения имплантов непосредственно в костных тканях скелета. В зависимости от места расположения штифта используются различные импланты: скуловые импланты, длина которых достигает 50 мм, угловые, короткие, которые можно располагать в челюсти даже при критически малом количестве объеме костной ткани без наращивания костных объемов. Благодаря применению системы 3D планирования и навигации хирургам удается правильно разместить импланты, а применение лазерной системы ускоряет процесс заживления.
К достоинствам данной методики следует отнести:
- Быстрый, практически безболезненный метод размещения имплантов;
- Поскольку импланты размещаются в костных тканях без дополнительных хирургических рассечений, сокращается период восстановления;
- Пациент практически сразу может вести обычный образ жизни, поскольку отсутствуют гематомы или отеки;
- Минимальное количество осложнений, отсутствие кровопотери. Благодаря применению лазерной системы, специалистам удается исключить возможность инфицирования, что также приводит к сокращению постоперационного периода;
- Сокращаются финансовые затраты на протезирования за счет отсутствия дополнительных хирургических вмешательств.
Одной из наиболее востребованных услуг стоматологов клиники является процедура одномоментного восстановления зубного ряда.
Методика позволяет за одно посещение полностью восстановить эстетические и жевательные функции зубного ряда. Установка имплантов производится без классического хирургического рассечения мягких тканей десны скальпелем, а при содействии лазерной установки. Лазерный луч аккуратно разделяет слизистые ткани десны, одновременно запаивая её края, что блокирует кровотечения и возможное инфицирование раневой поверхности. После этого при помощи системы 3D планирования и навигации специалисты размещают импланты в подготовленные лунки. Применение системы 3D планирования и навигации позволяет увидеть воочию окончательный результат еще перед началом процедур. Стоматологи клиники широко применяют методику лазерной одномоментной имплантации, поскольку она позволяет решить многие стоматологические и эстетические проблемы за одно посещение, проходит практически безболезненно для пациента и отличается щадящим реабилитационным периодом.
Имплантацию зубов в университетской клинике можно провести как амбулаторно, так и в условиях стационара.
По мнению Н. Кюблера, главное предназначение пластической хирургии - улучшение качества жизни человека. Отделение эстетической и косметической хирургии университетской клиники, возглавляемой Н. Кюблером – это современный медицинский центр, оснащенный самой передовой аппаратурой, позволяющей решать многие эстетические проблемы по устранению недостатков лица и тела.
Одними из востребованных процедур есть водоструйная липосакция и использование собственных жировых клеток для коррекционных инъекций.
Водоструйная липосакция - это эффективный, безболезненный и безопасный метод удаления жировых отложений на проблемных участках. Методика, применяемая в клинике, гарантирует высокую результативность, отсутствие травматичности и осложнений. Суть процедуры состоит в следующем: под большим давлением в подкожные слои пациента с помощью специального аппарата подается специфический раствор. Раствор содержит препараты, которые:
- Сужают кровеносные сосуды, тем самым защищая их от повреждений во время процедуры;
- Обеспечивают стойкий анестезирующий эффект на протяжении всей манипуляции и частично после неё;
- Разрыхляют жировые массы, переводя их в состояние эмульсии.
Мощная, упругая струя жидкости, подаваемая через канюлю, легко разбивает сгустки жировой ткани, не разрушая при этом сосуды и соединительные ткани. Технологической особенностью водоструйной липосакции есть конструктивное строение канюль, используемых при процедуре.
В разрезе канюля представляет собой две трубочки, через одну под давлением поступает струя раствора, которая разбивает жировые массы, а посредством другой происходит отсасывание жировых клеток. Канюли выпускаются с различным диаметром трубочек и применяются в соответствии с количеством жировых отложений. Как правило, канюля вводится под кожу через небольшой надрез в пупке, и в будущем от него не остается ни одного следа.
Угол наклона канюли, скорость и амплитуду её движения, количество впрысков раствора в секунду контролирует специалист, проводящий процедуру. На протяжении всей манипуляции происходит постоянный вакуумный отсос жировых отложений, которые после дальнейшей обработки можно будет использовать для инъекций.
До проведения липосакции После проведения процедуры
До липосакции После липосакции
Специалистами клиники под руководством Н. Кюблера разработаны новые методики изъятия из раствора жировых клеток и их подготовка к пересадке, благодаря которым сохраняется продолжительный коррекционный эффект. При разработанной специалистами методике удается сохранить до 75% жировых клеток, что гарантирует длительный видимый результат. С помощью инъекций собственных жировых отложений в клинике проводятся следующие процедуры:
- Увеличение грудных желез, ягодиц, губ;
- Омоложение и восстановление контуров лица;
- Омоложение рук и области декольте.
Одной из наиболее востребованных процедур, проводящихся в клинике, есть процедура фейслифтинга. Технология проведения пластической операции по подтяжке лица (фейслифтинг) разработана специалистами под руководством Н. Кюблера и с успехом применяется в клинике.
Скульптурная подтяжка лицевых контуров производится за счет размещения собственных жировых тканей в проблемных зонах. Такая процедура не только устраняет видимые дефекты лица, но и омолаживает эпидермис, поскольку в жировых тканях высоко содержание стволовых клеток. Видимый результат такой процедуры сохраняется до 7 лет.
Также специалистами клиники разработаны уникальные методики диагностики и лечения птоза (опущения) верхнего века и современные технологии проведения блефаропластики. Хирурги клиники при проведении операции стараются минимально травмировать эпидермис.
Например, вместо срезания большого лоскута эпидермиса операции проводятся на нижевозлежащих мышцах, удаляется жировые отложения в веках. Для создания открытого и живого взгляда хирург увеличивает глубину складки под глазным яблоком, удаляет жировые мешки под нижним веком. Эффект блефаропластики можно дополнить инъекциями Ботокса или использованием биополимерного геля, устраняющего морщины.
Для устранения морщин хирурги клиники используют как хирургические методы круговой подтяжки лица, так и инъекционные наполнители, которые не только зрительно выравнивают верхние слои эпидермиса, но и активируют механизмы производства собственного эластина и коллагена, отвечающих за упругость эпидермиса. Популярность среди пациентов пользуются антивозрастные процедуры с применением лазерных аппаратов, а также криотерапия, светотерапия.
Одной из специализаций клиники Н. Кюблера является реконструктивное лечение нервов лица. Заболевания лицевых нервов для пациентов становится огромной проблемой – помимо физических страданий, недуг вызывает еще и моральную боль. Поражение лицевого нерва приводит к параличу связанных с ним мимических мышц, вследствие чего возникает грубейшая косметическая патология – мышцы на одной половине лица становятся неподвижными, со временем происходит опускание пораженной половины лица. Паралич мышц также вызывает нарушение жевательных функций, ухудшается зрение в пораженном глазу, может пропасть слух.
В клинике специалисты осуществляют как консервативное, так и хирургическое лечение данного заболевания. При консервативном лечении немецкие врачи используют препараты последнего поколения, а также применяется низкоэнергетическое импульсное лазерное облучение, оказывающее мощное стимулирующее воздействие на лицевой нерв и запускающее механизмы его саморегенерации.
Если консервативное лечение не приносит положительных результатов, врачи приступают к хирургическому лечению этого заболевания. Следует особо отметить, что при выборе тактики лечения специалист клиники дает прогнозы относительно успешности того или иного вида терапии и пациент вправе отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения. Выбор технологии хирургического лечения зависит от давности и характера патологии лицевого нерва. В зависимости от вида патологии, врачи клиники проводят:
- декомпрессию зажатого нерва. Иногда паралич вызван сдавливанием лицевого нерва мягкими тканями или костями черепа. Освобождение нерва и его последующая стимуляция избавляют пациента от недуга;
- имплантацию нерва. Хирургическая операция, при которой пораженный участок лицевого нерва заменяется трансплантатом из подкожных нервов пациента;
- восстановление целостности лицевого нерва путем сшивания его со здоровым нервом, чаще всего для этого используется подъязычный нерв.
- обеспечение подвижности пораженной части лица путем создания микрохирургических связей пораженного нерва со здоровым лицевым нервом здоровой стороны. Процесс требует восстановительной реабилитации.
При невозможности восстановления функциональности лицевого нерва, хирурги клиники используют методику Н. Кюблера, при которой на место лишенных иннервации мышечных тканей размещают трансплантат височной мышцы с нервами и кровеносной системой. После вживления лоскута восстанавливается питание пораженного участка, происходит сращивание нервов и активизация мышечных тканей. Пациенту потребуются определенные тренировки по управлению «новым» мышцами и нервами, но после непродолжительного периода времени он сможет самостоятельно управлять мимикой лица.
Хорошим результатом реконструкции Н. Кюблер считает полное восстановление мимической подвижности и симметричности лица, для чего в клинике применяются все последние достижения реконструктивной хирургии и микрохирургии, а также содержательная реабилитация.
Специалистами клиники проводятся уникальные корректирующие операции по улучшению внешней эстетики и функциональности носа, ушных раковин, а также по удалению шрамов и рубцов. Все хирургические вмешательства производятся по прогрессивным технологиям, обеспечивающим пациентам максимально лучший результат при минимальных побочных эффектах.
Так при проведении вмешательств по коррекции патологий носовой перегородки используются специальные силиконовые шины, с помощью которых фиксируется выпрямленная перегородка. При использовании силиконовых шин, отсутствует необходимость проведения тампонады, поэтому пациент сразу после хирургического вмешательства может нормально дышать носом. После заживления перегородки шины безболезненно удаляют.
Также специалисты клиники используют современные импланты для восстановления внешней ушной раковины, потерянной вследствие травмы или заболевания. Благодаря специальной компьютерной программе, врачи клиники создают полную копию утраченного органа из тканей самого пациента, что существенно ускоряет процесс выздоровления.
В своем арсенале клиника имеет уникальное лазерное оборудование, которое позволяет проводить эффективное устранение рубцов и шрамов, возрастных пигментных пятен, послеоперационных шрамов. При помощи современных протоколов проведения лазерной микродермабразии специалисты одновременно при устранении рубцов и пятен могут производить антивозрастные процедуры, обеспечивающие лифтинг-эффект.
Основная задача, которую ставят перед собой специалисты клиники, возглавляемой профессором, доктором медицины Норбертом Р.Кюблером – это избавление пациента от недуга и возвращение его к полноценной жизни. Для стационарного лечения пациентов клиника предоставляет комфортабельные 1-2-3-местные палаты, оборудованные автоматически регулируемой кроватью с ортопедическим матрасом, необходимым набором мебели, мультимедийные устройствами, включая доступ к интернету, душевыми комнатами с полным набором сантехнического оборудования.
Питание в стационаре включает ежедневно 3 разных меню для взрослых и 4 – для детей, есть возможность создания индивидуального меню. Свои пожелания по вопросам питания пациенты в электронном виде передают медсестрам, а те - работникам пищеблока.
На территории клиники имеется кафетерий с различными блюдами и напитками.
Центр по работе с русскоговорящими пациентами Germedexpert занимается вопросами организации лечения в клинике и непосредственно у профессора Норберта Р.Кюблера без посредников.